Доклад "Прогнозирование кардиальных осложнений некардиальных операций: эра биомаркеров?"
В рамках III Форума «Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии» состоится доклад на тему «Прогнозирование кардиальных осложнений некардиальных операций: эра биомаркеров?».
Доклад представит Козлов Игорь Александрович, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. им. М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор.
Козлов Игорь Александрович
Кардиальные биомаркеры, такие как натрийуретический пептид типа В (BNP) и N-концевой пропептид (NT-proBNP), являются независимыми предикторами кардиального риска, которые в комплексе с оценкой индексов оперативного риска могли бы существенно повысить прогностическую точность. Что препятствует применению исследования кардиальных биомаркеров в рутинной практике и какие пути решения этих проблем Вы видите?
В первую очередь хочу отметить, что такие кардиальные маркеры, как BNP и NT-proBNP в настоящее время включены в клинические рекомендации по диагностике сердечной недостаточности и прогнозированию риска кардиальных осложнений во всех развитых странах Европы и США как стандартный лабораторный метод. В нашей стране, к сожалению, за последние несколько лет сложилась некая парадоксальная ситуация – замкнутый круг: врачи имеют недостаточное представление о патофизиологии натрийуретических пептидов и их прогностической значимости, что приводит к недостаточному спросу на выполнение исследований по определению их уровня в крови (в большинстве лечебных учреждений наличие того или иного анализа определяется спросом врачей), в результате у лабораторной службы нет смысла «налаживать» данный анализ на широкое применение, что в свою очередь не дает врачам накапливать необходимый клинический опыт и формировать представление об их истинной значимости. Стоимость определения натрийуретических пептидов отнюдь не запредельная и вполне сопоставима со стоимостью определения других биохимических показателей (например, тропонина). Я считаю, что реальная перспектива заключается главным образом в просветительской деятельности – донесение до молодых специалистов и уже опытных врачей информации о значимости биомаркеров, которые реально способны облегчить прогнозирование риска кардиальных осложнений и более того, подсказать оптимальный вариант лечения для данного больного.
В каких случаях Вы считаете исследование кардиальных биомаркеров обязательным?
В этом плане я полностью разделяю концепцию канадских исследователей, которые в прошлом году опубликовали свои клинические рекомендации – вероятно, единственный документ в мире, в котором четко сформулированы показания к определению натрийуретических пептидов перед некардиохирургическими операциями. Рекомендации сводятся к тому, что определение кардиальных биомаркеров показано всем больным от 65-и лет и старше и больным 45-и лет и старше при наличии у них хотя бы одного фактора кардиального риска (СД, нарушение функции почек, эпизоды стенокардии в анамнезе и др.). Такой подход позволяет выявлять скрытые серьезные заболевания сердца, которые не проявляются клинически.
Каков алгоритм оценки риска кардиальных осложнений после проведения некардиальных операций?
Натрийуретические пептиды - это гормоны сердца, которые секретируются и в норме, и при заболеваниях, просто уровень их разный. А есть такие вещества, как кардиоспецифические тропонины – это регулирующие белки, части сократительного комплекса кардиомиоцита, которые при разрушении клеток сердца выбрасываются в кровоток. В лабораторной практике распространено определение тропонинов I и T. У больных с высоким кардиальным риском рекомендуется определять их уровень через 48 и 72 часа после некардиохирургических операций в обязательном порядке с помощью высокочувствительных тестов, поскольку часто повреждение сердечной мышцы в данном случае может протекать бессимптомно. Обнаружение в крови кардиоспецифических тропонинов после некардиохирургических операций является признаком развивающегося повреждения, которое может вылиться в инфаркт миокарда или привести к другим осложнениям, вплоть до сердечной смерти.
Есть интересная связь между натрийуретическими пептидами и тропонинами. Канадские исследователи рекомендуют в обязательном порядке мониторировать тропонины у больных, у которых до операции был выявлен повышенный уровень BNP или NT-proBNP, что позволяет своевременно выявить и максимально эффективно скорректировать риски кардиальных осложнений.
Может ли уровень BNP в крови повышаться при состояниях, не связанных с поражением сердца?
Да, может. Например, при хорошем состоянии миокарда, но плохо работающими почками может повышаться уровень NT-proBNP в крови, который выводится именно почками. Уровень BNP и NT-proBNP может повышаться и при некоторых заболеваниях ЦНС, так как головной мозг, наравне с сердечной мышцей, является мощным продуцентом натрийуретических пептидов. И, кстати, BNP расшифровывается как «Brain Natriuretic Peptide» - мозговой натрийуретический пептид, впервые обнаруженный в мозге свиней.
Также повышенный уровень BNP и NT-proBNP может наблюдаться при других заболеваниях, которые напрямую не связаны с поражением сердца – пневмония, сепсис, ТЭЛА. Но если задуматься о том, как работает сердце в условиях этих заболеваний, то, как правило, оказывается, что выброс натрийуретических пептидов все-таки свидетельствует о том, что сердце работает с перегрузкой, ведь в отличие от тропонинов, которые свидетельствуют о повреждении миокарда, BNP и NT-proBNP – это гормоны, которые секретируются в ответ на неблагоприятные изменения условий для работы сердечной мышцы. Например, при пневмонии и ТЭЛА возникает легочная гипертензия, вызывающая перегрузку правого желудочка.
Внедрение рутинного исследования натрийуретических пептидов в практику позволит получать более глубокие представления об особенностях патофизиологии сердца при заболеваниях и синдромах, скажем так, внешне не связанных с кардиальной патологией. Так что нас еще ждут любопытные и очень полезные открытия в этом направлении.
Кардиальные биомаркеры, такие как натрийуретический пептид типа В (BNP) и N-концевой пропептид (NT-proBNP), являются независимыми предикторами кардиального риска, которые в комплексе с оценкой индексов оперативного риска могли бы существенно повысить прогностическую точность. Что препятствует применению исследования кардиальных биомаркеров в рутинной практике и какие пути решения этих проблем Вы видите?
В первую очередь хочу отметить, что такие кардиальные маркеры, как BNP и NT-proBNP в настоящее время включены в клинические рекомендации по диагностике сердечной недостаточности и прогнозированию риска кардиальных осложнений во всех развитых странах Европы и США как стандартный лабораторный метод. В нашей стране, к сожалению, за последние несколько лет сложилась некая парадоксальная ситуация – замкнутый круг: врачи имеют недостаточное представление о патофизиологии натрийуретических пептидов и их прогностической значимости, что приводит к недостаточному спросу на выполнение исследований по определению их уровня в крови (в большинстве лечебных учреждений наличие того или иного анализа определяется спросом врачей), в результате у лабораторной службы нет смысла «налаживать» данный анализ на широкое применение, что в свою очередь не дает врачам накапливать необходимый клинический опыт и формировать представление об их истинной значимости. Стоимость определения натрийуретических пептидов отнюдь не запредельная и вполне сопоставима со стоимостью определения других биохимических показателей (например, тропонина). Я считаю, что реальная перспектива заключается главным образом в просветительской деятельности – донесение до молодых специалистов и уже опытных врачей информации о значимости биомаркеров, которые реально способны облегчить прогнозирование риска кардиальных осложнений и более того, подсказать оптимальный вариант лечения для данного больного.
В каких случаях Вы считаете исследование кардиальных биомаркеров обязательным?
В этом плане я полностью разделяю концепцию канадских исследователей, которые в прошлом году опубликовали свои клинические рекомендации – вероятно, единственный документ в мире, в котором четко сформулированы показания к определению натрийуретических пептидов перед некардиохирургическими операциями. Рекомендации сводятся к тому, что определение кардиальных биомаркеров показано всем больным от 65-и лет и старше и больным 45-и лет и старше при наличии у них хотя бы одного фактора кардиального риска (СД, нарушение функции почек, эпизоды стенокардии в анамнезе и др.). Такой подход позволяет выявлять скрытые серьезные заболевания сердца, которые не проявляются клинически.
Каков алгоритм оценки риска кардиальных осложнений после проведения некардиальных операций?
Натрийуретические пептиды - это гормоны сердца, которые секретируются и в норме, и при заболеваниях, просто уровень их разный. А есть такие вещества, как кардиоспецифические тропонины – это регулирующие белки, части сократительного комплекса кардиомиоцита, которые при разрушении клеток сердца выбрасываются в кровоток. В лабораторной практике распространено определение тропонинов I и T. У больных с высоким кардиальным риском рекомендуется определять их уровень через 48 и 72 часа после некардиохирургических операций в обязательном порядке с помощью высокочувствительных тестов, поскольку часто повреждение сердечной мышцы в данном случае может протекать бессимптомно. Обнаружение в крови кардиоспецифических тропонинов после некардиохирургических операций является признаком развивающегося повреждения, которое может вылиться в инфаркт миокарда или привести к другим осложнениям, вплоть до сердечной смерти.
Есть интересная связь между натрийуретическими пептидами и тропонинами. Канадские исследователи рекомендуют в обязательном порядке мониторировать тропонины у больных, у которых до операции был выявлен повышенный уровень BNP или NT-proBNP, что позволяет своевременно выявить и максимально эффективно скорректировать риски кардиальных осложнений.
Может ли уровень BNP в крови повышаться при состояниях, не связанных с поражением сердца?
Да, может. Например, при хорошем состоянии миокарда, но плохо работающими почками может повышаться уровень NT-proBNP в крови, который выводится именно почками. Уровень BNP и NT-proBNP может повышаться и при некоторых заболеваниях ЦНС, так как головной мозг, наравне с сердечной мышцей, является мощным продуцентом натрийуретических пептидов. И, кстати, BNP расшифровывается как «Brain Natriuretic Peptide» - мозговой натрийуретический пептид, впервые обнаруженный в мозге свиней.
Также повышенный уровень BNP и NT-proBNP может наблюдаться при других заболеваниях, которые напрямую не связаны с поражением сердца – пневмония, сепсис, ТЭЛА. Но если задуматься о том, как работает сердце в условиях этих заболеваний, то, как правило, оказывается, что выброс натрийуретических пептидов все-таки свидетельствует о том, что сердце работает с перегрузкой, ведь в отличие от тропонинов, которые свидетельствуют о повреждении миокарда, BNP и NT-proBNP – это гормоны, которые секретируются в ответ на неблагоприятные изменения условий для работы сердечной мышцы. Например, при пневмонии и ТЭЛА возникает легочная гипертензия, вызывающая перегрузку правого желудочка.
Внедрение рутинного исследования натрийуретических пептидов в практику позволит получать более глубокие представления об особенностях патофизиологии сердца при заболеваниях и синдромах, скажем так, внешне не связанных с кардиальной патологией. Так что нас еще ждут любопытные и очень полезные открытия в этом направлении.